治疗方法:
手术方法:硬膜外阻滞麻醉,气囊止血带止血。取膝内侧切口,自髌骨内上方3~5cm处沿髌骨内侧成弧形至胫骨结节内侧再向下延伸5 cm,切开关节囊翻转,清理周围增生的骨赘,用磨钻清除破损的软骨全层及软骨下骨板,直达松质骨。
髌骨软骨破损面积较大,达60%~70%时,全部去除髌骨软骨面,按原形状塑形,松质骨表面处理平整,用克氏针于髌骨纵向钻孔减压,70℃~80℃热生理盐水湿纱布挤干后敷在已清理的创面上压迫止血,后用生理盐水彻底冲洗,待骨膜移植。
取同侧胫骨中上段内侧骨膜,皮下游离后,用锐性骨刀将全层骨膜自胫骨面剥离,切取5cm×7cm大小(可视缺损面积而定),骨膜生发层朝向关节腔移植于髌骨表面,周边与髌腱缝合固定。
为防止骨膜漂浮移动,用克氏针在骨膜表面刺入钻孔,自髌骨边缘而出,用5-0可吸收线以抽出法固定,依移植骨膜大小,固定1~3针;如髌骨相对应股骨软骨面也有破损,用同样方法移植骨膜;如有髌骨半脱位或倾斜,可行外侧松解术,内侧切口紧缩缝合,不放引流,或加用髌腱止点内移。
术后3~4天开始膝关节功能练习,6周后开始负重。
成人关节软骨是一种特异化的结缔组织,由软骨细胞和细胞外基质构成。髌骨软化症的致病因素一般是持续存在、慢性发展的过程,关节软骨渐被降解与破坏的速度比软骨新生更快,因此,靠自身修复很困难。用自体骨膜游离移植修复关节软骨缺损,证实骨膜在关节被动活动下可转化成关节软骨的能力。
骨膜在其形成的胚胎发育阶段是由软骨膜衍化而来,其生发层内含有未分化的间叶细胞,同时具有成骨和成软骨的能力。骨膜再生软骨的过程包括未分化的间充质细胞衍化为软骨细胞及细胞分化过程中产生软骨基质的过程,在高压氧张力环境中分化成骨组织,而在低氧环境中形成软骨组织,且不再继续骨化,而关节内是乏血管区,其分泌的滑液中氧分压较低,这种低氧张力和局部较大的应力是骨膜生发层细胞分化为软骨组织较为理想的环境,而关节滑液能为其衍生提供充分的营养。
髌骨软化症目前尚无理想的治疗方法,早期(I、II级)可用功能练习(主要练习股四头肌力)、非甾体药物镇痛、软骨保护剂如透明质酸钠关节腔注射和中药活血化淤止痛等。晚期(III 、IV 级)非手术治疗效果欠佳。
手术治疗主要有两类,一是改变伸膝装置和髌股关节的排序异常,二是治疗病变软骨。髌韧带止点内移、外侧支持带松解可矫正髌股关节排序,对I 、II级病人可起到较好作用,对III、IV级病人因其没有治疗病变软骨而疗效不佳。
髌骨关节面清理术和胫骨结节前移骨关节减压术,近期可明显改善症状但长期效果不佳,且后者并发症较多。骨膜移植+髌股关节矫正+髌骨减压术从理论上是完全可行的,疗效满意。